Θεραπεία

Χειρουργική επέμβαση
Επί απουσίας μεταστατικής διασποράς (δηλαδή για όλα τα στάδιο εκτός του σταδίου IV), η χειρουργική αφαίρεση παραμένει η καλύτερη επιλογή για τη θεραπεία του καρκίνου του στομάχου, καθώς είναι η μόνη θεραπεία με σκοπό την ίαση.

Για ασθενείς με καρκίνο του στομάχου η ευρεία εξαίρεση του όγκου (μη διηθημένα μικροσκοπικά ή μακροσκοπικά όρια- R0) και ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός δίνει την καλύτερη πιθανότητα για μακροχρόνια επιβίωση. Τυπικά, συνίσταται η αφαίρεση να γίνεται με περίπου 6cm μακροσκοπικά όρια εκτομής για το εντερικού τύπου αδενοκαρκίνωμα στομάχου και 8-10cm για το διάχυτου τύπου αδενοκαρκίνωμα στομάχου. Σε περιπτώσεις που τα όρια εκτομής είναι μικροσκοπικώς (R1) ή μακροσκοπικώς (R2) διηθημένα, τότε τα ποσοστά υποτροπής είναι αυξημένα και η επιβίωση σημαντικά μειωμένη.

Κριτήρια μη εξαιρεσιμότητας του όγκου είναι: η ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων (στάδιο IV), η διήθηση μεγάλων αγγειακών δομών (π.χ. αορτή) και η επέκταση του όγκου στην ηπατική αρτηρία ή στην κοιλιακή αρτηρία, με τέτοιον τρόπο, ώστε να καθιστά αδύνατη την πλήρη εκτομή του. Όλοι οι υπόλοιποι ασθενείς θεωρούνται πιθανοί υποψήφιοι για να υποβληθούν σε χειρουργική εξαίρεση του όγκου. Η ύπαρξη πολλαπλών διηθημένων λεμφαδένων στην γειτονική περιοχή του όγκου δεν θα πρέπει να θεωρείται κριτήριο μη εξαιρεσιμότητας του όγκου.

Για όγκους της εγγύς μοίρας του στομάχου, οι οποίοι αποτελούν ως και το 50% του συνόλου του καρκίνου του στομάχου απαιτείται διαφορετική προσέγγιση όσον αφορά στην εκτομή και την αποκατάσταση της συνέχεια του ανωτέρου πεπτικού. Οι όγκοι της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής (ΓΟΣ) κατατάσσονται σε τρεις τύπους με βάση την ταξινόμησης κατά Siewert. Ο τύπος Ι περιλαμβάνει αληθή καρκινώματα του οισοφάγου που επεκτείνονται προς την ΓΟΣ και οι ασθενείς υποβάλλονται σε οισοφαγεκτο. Ο τύπος ΙΙ περιλαμβάνει όγκους της περιοχής της ΓΟΣ , σε απόσταση μέχρι 2cm άνωθεν ή κάτωθεν από την συμβολή των επιθηλίων. Τέλος, ο τύπος ΙΙΙ περιλαμβάνει όγκους της καρδιακής μοίρας. Οι δυο τελευταίοι τύποι μπορούν να αφαιρεθούν με μερική ή ολική γαστρεκτομή.

Οι όγκοι της μεσότητας του στομάχου αποτελούν το 15-30% όλων των γαστρικών καρκίνων και η ολική γαστρεκτομή είναι η επέμβαση εκλογής. Μετά από ολική γαστρεκτομή, οι επιλογές αποκατάστασης της συνέχειας του ανωτέρου πεπτικού σωλήνα περιλαμβάνουν την Roux-enY οισοφαγονηστιδική αναστόμωση.
Οι όγκοι της άπω μοίρας του στομάχου αποτελούν περίπου το 35% των γαστρικών καρκίνων. Γενικά, η ολική γαστρεκτομή προτιμάται όποτε αυτό είναι εφικτό, αλλά μπορούν να αντιμετωπιστούν και με υφολική περιφερική γαστρεκτομή. Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία υπέρ της μιας ή της άλλης χειρουργικής αντιμετώπισης.

Ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός
Το εύρος του λεμφαδενικού καθαρισμού αποτελεί ένα θέμα έντονων συζητήσεων στο πεδίο της χειρουργικής αντιμετώπισης του καρκίνου του στομάχου. Ο όρος ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός αναφέρεται σε D2 ή D3 λεμφαδενικό καθαρισμό.

Συνοπτικά, ο D1 λεμφαδενικός καθαρισμός αναφέρεται στην εξαίρεση των λεμφαδένων, που βρίσκονται γύρω από το στομάχι. Ο D2 λεμφαδενικός καθαρισμός αναφέρεται στην εξαίρεση των λεμφαδένων της ηπατικής αρτηρίας, της αριστερής γαστρικής αρτηρίας, της κοιλιακής αρτηρίας, της σπληνικής αρτηρίας και των πυλών του σπληνός. Ο D3 λεμφαδενικός καθαρισμός αναφέρεται στην εξαίρεση των λεμφαδένων του D2 λεμφαδενικού καθαρισμού συν τους λεμφαδένες της ηπατικής πύλης και τους περιαορτικούς λεμφαδένες.

Τα πλεονεκτήματα του ριζικού λεμφαδενικού καθαρισμού είναι ότι συνεισφέρει στην σταδιοποίηση της νόσου και ότι με την αφαίρεση ενός μεγάλου αριθμού λεμφαδένων απομακρύνεται ένα κομμάτι καρκινικού φορτίου, το οποίο αν παραμείνει θα επηρεάσει την επιβίωση. Τα βασικό επιχείρημα εναντίον του ριζικού λεμφαδενικού καθαρισμού είναι ότι αυξάνει την νοσηρότητα και τη θνητότητα, ιδίως όταν διενεργείται σπληνεκτομή στα πλαίσια του ριζικού λεμφαδενικού καθαρισμού. Παρόλα αυτά στα χέρια εξειδικευμένων χειρουργών, ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός δεν φαίνεται να αυξάνει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα.

Προεγχειρητική χημειοθεραπεία (Neoadjuvant)
Η προεγχειρητική χημειοθεραπεία χορηγείται με σκοπό την μείωση της νόσου (“downstaging”), ώστε να μπορέσει ο ασθενής να υποβληθεί στη συνέχεια σε ένα ριζικό χειρουργείο. Αυτή η μέθοδος έχει χρησιμοποιηθεί κυρίως σε ασθενείς που θεωρούνται ότι έχουν μη εξαιρέσιμη, αλλά μη μεταστατική νόσο, δηλαδή ασθενείς με όγκους σταδίου Τ4 ή με πολλαπλούς λεμφαδένες. Η μέθοδος αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι οι ασθενείς αυτοί είναι πιο πιθανό να υποβληθούν σε ένα πιο ριζικό χειρουργείο αν μετά το πέρας της θεραπείας η νόσος τους δείχνει ανταπόκριση ή μπορούν να αποφύγουν την θνητότητα και τη νοσηρότητα ενός χειρουργείο αν μετά το πέρας της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας δεν έχει παρουσιαστεί βελτίωση της νόσου ή έχουν εμφανιστούν μεταστάσεις.

Επικουρικές θεραπείες
Ως επικουρικές του χειρουργείου θεραπείες έχουν εφαρμοσθεί η χημειοθεραπεία και η χημειοακτινοθεραπεία.

Η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία (adjuvant chemotherapy) φαίνεται από διάφορες μελέτες, πως βελτιώνει την επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του στομάχου, μόνον εφόσον έχει επιτευχθεί πλήρης εκτομή του όγκου (R0). Ο συνδυασμός χημειοθεραπευτικών παραγόντων υπερτερεί της μονοθεραπείας. Μία τελευταία μελέτη έδειξε ότι ακόμα και μετά από πλήρη εκτομή του όγκου και ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό η χημειοθεραπεία αυξάνει την επιβίωση.

Η μετεγχειρητική χημειοακτινοθεραπεία έχει φανεί από μελέτες ότι αυξάνει την επιβίωση μετά από ένα ριζικό χειρουργείο (πλήρης εκτομή του όγκου και ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός). Όμως τα υπάρχοντα στοιχεία δεν επαρκούν.

Παρηγορική θεραπεία
Υπάρχουν αρκετές παρηγορικές τεχνικές και προσεγγίσεις για τους ασθενείς που το στάδιο της νόσου τους δεν τους καθιστά κατάλληλους για χειρουργική αντιμετώπιση.

Η χειρουργική παρηγορική αντιμετώπιση μπορεί να περιλαμβάνει την τοπική εκτομή (όχι R0 εκτομή) ή συνδυασμό ενδοσκοπικών, διαδερμικών ή ακτινοθεραπευτικών παρεμβάσεων. Επειδή δεν υπάρχουν προοπτικές μελέτες, η ιδανική επιλογή παρηγορικής θεραπείας κατά μεγάλο μέρος στηρίζεται στην εξατομίκευση και τις ιδιαιτερότητες κάθε ασθενούς.

Οι χειρουργικές επιλογές για παρηγορητική θεραπεία είναι η γαστρεντερική παράκαμψη μέσω γαστροεντεροαναστόμωσης (ΓΕΑ) και η γαστρεκτομή. Σημαντικό είναι να ληφθεί υπόψη ότι οι ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο του στομάχου έχουν πολύ μικρή επιβίωση, και κάθε προσπάθεια για παρηγορική χειρουργική αντιμετώπιση θα πρέπει όχι μόνο να παρέχει ανακούφιση από τα συμπτώματα, αλλά επίσης να συνοδεύεται από ελάχιστη νοσηρότητα και θνητότητα.

Οι ενδοσκοπικές παρηγορικές θεραπείες είναι χρήσιμες όταν δεν μπορεί να γίνει χειρουργική εκτομή και περιλαμβάνουν τη διαστολή και τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόθεσης (stent), ώστε να δίνεται η δυνατότητα στον ασθενή να μπορεί να τραφεί. Έχει συγκρίσιμα αποτελέσματα με τη ΓΕΑ, ενώ είναι λιγότερο επεμβατική ως μέθοδος και άρα έχει μικρότερη νοσηρότητα και θνητότητα.

Η παρηγορική χημειοθεραπεία έχει μέγιστο μέσο διάστημα επιβίωσης (9-11 μήνες αντί 3-5 μήνες άνευ αυτής) και καλύτερα ποσοστά 1-ετούς και 2-ετούς επιβίωσης (35-40% αντί για 10% και 6-10% αντί για 0%, αντίστοιχα άνευ αυτής).

Η παρηγορική ακτινοθεραπεία αν και σχετίζεται με μείωση των αιμορραγιών και του πόνου και με ανακούφιση των συμπτωμάτων του ασθενούς έχει πολύ περιορισμένη χρήση και είναι αναποτελεσματική ως μόνη προσέγγιση.

Πρόγνωση
Η επίτευξη αρνητικών ορίων εκτομής (R0) και ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός (μείωση των υποτροπών) αποτελεί το σημαντικότερο προγνωστικό δείκτη και τον παράγοντα εκείνο που, όπως έχουν δείξει πολλές μελέτες παγκοσμίως, καθορίζει την επιβίωση περισσότερο από κάθε άλλο παράγοντα. Επίσης, το στάδιο της νόσου καθώς και η εντόπιση και επιθετικότητα του όγκου σχετίζονται σημαντικά με την πρόγνωση.

Τα διαθέσιμα στοιχεία για την 5-ετή επιβίωση κατά στάδιο βασίζονται στην παλαιότερη έκδοση του ΤΝΜ και είναι για στάδιο IA 78%, στάδιο ΙΒ 58% και φτάνουν έως και 7% για στάδιο IV.

Παρακολούθηση
Όλοι οι ασθενείς με καρκίνο του στομάχου θα πρέπει να βρίσκονται σε πρόγραμμα παρακολούθησης από τον θεράποντα ιατρό τους. Η παρακολούθηση περιλαμβάνει:

• Ιστορικό και φυσική εξέταση ανά τρίμηνο ή ανά εξάμηνο για τα πρώτα δύο χρόνια και εξάμηνο ή έτος για τα επόμενα τρία χρόνια.
• Γαστροσκόπηση ανά έτος
• Εξετάσεις αίματος (γενική αίματος, σίδηρος, φεριττίνη, B12, φυλλικό οξύ) ανά εξάμηνο
• Αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας και ίσως και θώρακος (αναλόγως την κρίση του θεράποντα ιατρού) ανά εξάμηνο για τα πρώτα δύο χρόνια και για τα επόμενα τρία χρόνια ανά έτος.