• Γεώργιος Μητρόπαπας, MD, PhD

    Γενική - Ογκολογική - Λαπαροσκοπική Χειρουργική

    Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών

  • Τηλέφωνα Επικοινωνίας
    Ιατρείο: 210 8980822
    Κινητό: 6947 129307
  • Τι είναι οι πέτρες στη χολή

    Πρόκειται για μικρές πέτρες, συνήθως από χοληστερόλη, οι οποίες σχηματίζονται μέσα στη χοληδόχο κύστη. Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν προκαλούν ενοχλήματα.

    Ωστόσο αν μία πέτρα σφηνώσει μέσα στον πόρο της χοληδόχου κύστης, θα προκαλέσει αιφνίδιο, οξύ κοιλιακό άλγος, το οποίο συνήθως διαρκεί από μία έως πέντε ώρες, τον γνωστό κολικό των χοληφόρων. Ο ιατρικός όρος για τη συμπτωματολογία και τις ενδεχόμενες επιπλοκές, που σχετίζονται με τις πέτρες στη χολή, είναι η χολολιθίαση. Επιπλακείσα με φλεγμονή προκαλεί χολοκυστίτιδα, η οποία επιπρόσθετα του πόνου, μπορεί να συνοδεύεται από ίκτερο και πυρετό. Άλλοτε ο λίθος μπορεί να σφηνωθεί σε τέτοια θέση, που να αποφράσσει και τον παγκρεατικό πόρο, προκαλώντας οξεία παγκρεατίτιδα, δυνητικά θανατηφόρο επιπλοκή.

    Η χοληδόχος κύστη

    Είναι ένα μικρό κοίλο όργανο σε σχήμα αχλαδιού, ευρισκόμενο κάτω από το συκώτι. Βασική της λειτουργία είναι η αποθήκευση και η συμπύκνωση της χολής, ενός υγρού που παράγεται στο συκώτι, μέσω ενός δικτύου σωληνίσκων φτάνει στη χοληδόχο κύστη κι από εκεί απεκκρίνεται στο έντερο, όποτε χρειαστεί, όπου συμβάλλει στην πέψη των λιπών.

    Τι προκαλεί τη δημιουργία των λίθων
    Η δημιουργία λίθων στη χολή, πιστεύεται ότι οφείλεται σε διαταραχή της πυκνότητας των συστατικών της χολής, ώστε κατά κύριο λόγο περίσσεια χοληστερόλης, άλλοτε περίσσεια χολερυθρίνης καθιζάνει υπό μορφή κρυστάλλων και δίδει γένεση στους λίθους.

    Μεγαλύτερο κίνδυνο στην ανάπτυξη λίθων έχουν:

    • οι υπέρβαροι – παχύσαρκοι
    • οι γυναίκες, 2-3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο από τους άντρες
    • άτομα 40 ετών ή γηραιότερα ο κίνδυνος προοδευτικά αυξάνεται με την ηλικία
    • οι μητέρες, σχετίζεται με ορμονικές μεταβολές κατά την εγκυμοσύνη, οι οποίες προάγουν την αύξηση των επιπέδων της χοληστερόλης

    Πώς αντιμετωπίζονται οι πέτρες στη χολή

    Χρειάζεται αφαίρεση του οργάνου, δηλαδή χολοκυστεκτομή. Αυτό κατά κανόνα γίνεται λαπαροσκοπικά. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι μία σχετικά απλή επέμβαση, με μικρό κίνδυνο επιπλοκών. Η διαβίωση χωρίς τη χοληδόχο κύστη είναι απολύτως φυσιολογική. Το όργανο μπορεί να είναι χρήσιμο, όχι όμως κι απαραίτητο, ειδικά όταν νοσεί. Το συκώτι συνεχίζει απρόσκοπτα να παράγει τη χολή για την πέψη των τροφών, παραλείπεται απλά το στάδιο της αποθήκευσης και συμπύκνωσής της, αφού πλέον αδιαλείπτως απεκκρίνεται στο έντερο.

    Συμπτώματα χολολιθίασης

    Πολλοί άνθρωποι με πέτρες στη χολή δεν παρουσιάζουν συμπτώματα, ίσως ούτε καν γνωρίζουν την παρουσία τους μέχρι αυτή να τεκμηριωθεί, συνήθως από εξετάσεις που γίνονται για άλλο λόγο.

    Ωστόσο μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα όταν ένας λίθος προσωρινά σφηνώσει σε κάποιο από τα αποχετευτικά σωληνάρια της χολής, τα οποία τη μεταφέρουν από το συκώτι στη χοληδόχο κύστη κι από εκεί στο έντερο. Στις περιπτώσεις αυτές εκλύεται οξύς κοιλιακός πόνος, όπως και μια σειρά άλλων συμπτωμάτων εάν η απόφραξη είναι σοβαρή ή εμπλέκει και άλλα όργανα.

    Κοιλιακό άλγος

    Είναι το πλέον συχνό σύμπτωμα, αιφνίδιο, οξύ, κοιλιακό άλγος, το οποίο συνήθως διαρκεί από μία έως πέντε ώρες (όχι σπάνια μόνο λίγα λεπτά). Είναι γνωστό ως “κολικός χοληφόρων.

    Μπορεί να εντοπίζεται:

    • στο κέντρο της κοιλιάς, μεταξύ του στέρνου και του ομφαλού
    • ακριβώς κάτω από τις δεξιές πλευρές με επέκταση σε όλη τη δεξιά κοιλία, μέχρι τον ώμο.

    Ο πόνος είναι συνεχής και δεν υποχωρεί μετά από κένωση ή αποβολή αερίων. Εκλύεται μερικές φορές από τη λήψη λιπαρών τροφών, οποιαδήποτε στιγμή της ημέρας, αλλά και κατά τη διάρκεια της νύχτας. Πολλές φορές επίσης λαμβάνει επαναληπτικό χαρακτήρα μετά το πρώτο επεισόδιο κι επανεμφανίζεται μερικές εβδομάδες ή μήνες από την πρώτη φορά. Επιπρόσθετα με τον πόνο κάποιοι ασθενείς βιώνουν εξαιρετικά δύσκολες περιόδους κρίσεων με εμέτους, ναυτία και μεγάλη κακουχία.

    Άλλα συμπτώματα
    Στις περιπτώσεις που οι χολόλιθοι παρεμποδίζουν την απρόσκοπτη απορροή της χολής, οι ασθενείς βιώνουν σοβαρότερα συμπτώματα, όπως:

    • υψηλό πυρετό 38°C ή υψηλότερο
    • πόνο επίμονο, που δεν υφίεται
    • ταχυκαρδία
    • ίκτερο
    • κνησμό του δέρματος
    • διάρροια
    • σύγχυση
    • ανορεξία
    Αιτιολογία της χολολιθίασης

    Φαίνεται, ότι η δημιουργία χολολίθων οφείλεται σε διαταραχή των πυκνοτήτων των συστατικών της χολής, με αποτέλεσμα να κατακρημνίζονται κρύσταλλοι κάθ’ επικράτηση χολερυθρίνης ή χοληστερίνης, οι οποίοι αποτελούν την απαρχή της δημιουργίας των λίθων.

    Δεν είναι απολύτως ξεκάθαρο, τι είναι αυτό που προκαλεί αυτή τη διαταραχή, είναι όμως γνωστό, πως χολόλιθοι δημιουργούνται εάν:

    • παρατηρείται ασυνήθιστα υψηλή στάθμη χοληστερόλης εντός της χοληδόχου κύστης (4 στις 5 χολολιθιάσεις είναι καθ’υπεροχήν χοληστερινικές)
    • παρατηρείται ασυνήθιστα υψηλή στάθμη χολερυθρίνης (περίσσεια της προκύπτει από την καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων), 1 στις 5 παριπτώσεις χολολιθίασης

    Οι χημικές αυτές ανισορροπίες δίδουν γένεση σε μικρούς κρυστάλλους, οι οποίοι βαθμιαία αναπτύσσονται κι εξελίσσονται σε στερεούς λίθους.

    Ποιος είναι σε κίνδυνο
    Η χολολιθίαση συνηθέστερα παρατηρείται σε:

    • γυναίκες, ειδικά αυτές που έχουν τεκνοποιήσει
    • υπέρβαρους και παχύσαρκους με BMI˃25
    • άτομα ηλικίας πάνω από 40 ετών
    • άτομα με κίρρωση ήπατος
    • ασθενείς με Ν.Crohn ή σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου
    • άτομα με οικογενειακό ιστορικό χολολιθίασης
    • άτομα με πρόσφατη απώλεια βάρους από δίαιτα ή χειρουργική επέμβαση
    • άτομα που λαμβάνουν το αντιβιοτικό κεφτριαξόνη

    Γυναίκες που λαμβάνουν συνδυασμό αντισυλληπτικών δισκίων από το στόμα ή υποβάλλονται σε υψηλές δόσεις οιστρογονοθεραπείας, πχ. για οστεοπόρωση, καρκίνο μαστού, επίσης έχουν υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης χολολιθίασης

    Διάγνωση
    Συνήθως γίνεται τυχαία, κατά τη διενέργεια εξετάσεων για άλλη πάθηση, π.χ. λιθίαση νεφρού, καρδιοπάθεια, καθώς η πλειονότητα των ασθενών δεν έχει συμπτώματα.

    Υπερηχογράφημα
    Αποτελεί τη βασική εξέταση επί χολοκυστοπάθειας. Είναι απλή, σύντομη κι ανώδυνη. Καταδεικνύει εύκολα και με σαφήνεια την παρουσία λίθων εντός της χοληδόχου κύστης, όπως επίσης και συνοδές αλλοιώσεις, ως επί χολοκυστίτιδας. Ωστόσο, πλην ελαχίστων περιπτώσεων, αδυνατεί να τεκμηριώσει την παρουσία τους εντός των εκφορητικών πόρων, οπότε και προβαίνουμε στη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας.

    MRI scan
    Αποτελεί εξέταση εκλογής στις περιπτώσεις που υπάρχει υπόνοια για την παρουσία λίθων εντός του κύριου εκφορητικού πόρου της χολής.

    CT scan
    Εκτελείται συνήθως για την παρακολούθηση των επιπλοκών της χολολιθίασης, κυρίως της παγκρεατίτιδας. Άλλοτε, στα πλαίσια αιφνιδίου, οξέος κοιλιακού άλγους, είναι η πρώτη εξέταση, που διενεργείται.

    Χειρουργική θεραπεία

    Λαπαροσκοπική χειρουργική

    Όταν τεθεί η σύσταση για αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, ενδεδειγμένη επέμβαση είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Τρεις ή τέσσερις δερματικές οπές ολίγων χιλιοστών γίνονται στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς. Η κοιλιά γεμίζει με διοξείδιο του άνθρακα, αέριο που δεν υφίσταται ανάφλεξη, ώστε να δημιουργηθεί ικανός χώρος για την κίνηση των χειρουργικών εργαλείων. Ακολουθεί η είσοδος μιας μικρής κάμερας συνδεδεμένης με φωτεινή πηγή, με τη βοήθεια της οποίας η εικόνα μεταφέρεται μεγεθυμένη σε ένα μόνιτορ.

    Στη συνέχεια ακολουθεί η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης με τη βοήθεια ειδικών εργαλείων. Μερικές φορές, επί αμφιβολιών, διεγχειρητικά διενεργείται χολαγγειογραφία, ώστε να τεκμηριωθεί η παρουσία ή όχι λίθων στο σωληνάκι του ήπατος. Επί θετικού αποτελέσματος επιχειρείται η λαπαροσκοπική αφαίρεσή τους κι όταν αυτή δεν είναι εφικτή, αποφασίζεται μετατροπή σε ανοικτό χειρουργείο. Μετά την αφαίρεση του παρασκευάσματος, απομακρύνεται το αέριο και συρράπτονται τα τραύματα.

    Οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις εκτελούνται υπό γενική αναισθησία, συνήθως δε ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο την επόμενη μέρα.

    Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή μίας οπής

    Αποτελεί εξέλιξη της κλασικής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Σε αυτήν διενεργείται μία και μόνη οπή εντός του ομφαλού μήκους περίπου τριών εκατοστών. Απαιτείται ασφαλώς εξειδίκευση από μέρους του χειρουργού.

    Επιπλοκές της χολολιθίασης

    • Οξεία χολοκυστίτιδα
    • Όταν ο κυστικός πόρος αποφραχθεί από κάποιο χολόλιθο, το περιεχόμενο της χοληδόχου κύστης δεν παροχετεύεται, επιμολύνεται με μικρόβια και τελικά το όργανο στο σύνολό του φλεγμαίνει. Τότε παρατηρούνται:

    • Πόνος στη δεξιά άνω κοιλία, που συνήθως διαρκεί πολύ περισσότερο από τον κολικό
    • Πυρετός, συνήθως υψηλότερος από 38°C
    • Ταχυκαρδία
    • Μπορεί ακόμη να εμφανιστεί ίκτερος.

      Η οξεία χολοκυστίτιδα αντιμετωπίζεται αρχικά με αντιβιοτικά, ώστε να υποχωρήσει η φλεγμονή και στη συνέχεια ακολουθεί η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Η χειρουργική θεραπεία πολλές φορές αποφασίζεται πρώιμα, όταν η συντηρητική αγωγή δεν αποφέρει βελτίωση και τότε η επέμβαση ασφαλώς είναι δυσκολότερη και συνοδεύεται από υψηλότερο ποσοστό μετατροπής. Άλλοτε πάλι, σοβαρότερη φλεγμονή μπορεί να οδηγήσει σε εμπύημα της χοληδόχου κύστης, του οποίου η αντιμετώπιση σε γενικές γραμμές δε διαφέρει από αυτή της χολοκυστίτιδας. Αν ωστόσο παραμεληθεί, μπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση και περιτονίτιδα.

    • Ίκτερος
    • Παρατηρείται, όταν κάποιος λίθος γλιστρήσει μέσα στο χοληδόχο πόρο και παρεμποδίσει την εκροή της χολής. Τότε παρατηρούνται επίσης κιτρινωπή χροιά του δέρματος και των επιπεφυκότων, σκουρόχρωμα ούρα, λευκωπά κόπρανα και γενικευμένος κνησμός.

    • Οξεία χολαγγειίτιδα
    • Εάν συμβεί απόφραξη σε κάποιο σημείο των χοληφόρων, παρατηρείται στάση της χολής, επιμόλυνσή της με μικροβιακό παράγοντα κι ανάπτυξη χολαγγειίτιδας.

      Αυτή εκδηλώνεται με:

      1. Πόνο
      2. Πυρετό
      3. Ίκτερο
      4. Σύγχυση
      5. Κνησμό
      6. Κακουχία

      Αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικά, καθώς και με την ERCP, εξέταση κατά την οποία απελευθερώνονται τα χοληφόρα σωληνάρια από τους ενσφηνωμένους λίθους κι αποκαθίσταται η βατότητά τους

    • Οξεία παγκρεατίτιδα
    • Συμβαίνει όταν ο ενσφηνωμένος λίθος παρακωλύει την απορροή και του παγκρεατικού πόρου, με αποτέλεσμα τη σοβαρή φλεγμονή του παγκρέατος. Η παγκρεατίτιδα εκδηλώνεται με οξύ, βύθιο, σοβαρό πόνο στο στομάχι, ο οποίος βαθμιαία επιδεινώνεται μέχρι μιας μέγιστης έντασης. Συνήθως αντανακλά στη ράχη κι επιδεινώνεται με τη λήψη τροφής. Μπορεί να συνοδεύεται από:

      1. Γενική αδιαθεσία
      2. Διάρροια
      3. Ανορεξία
      4. Πυρετό
      5. Ίκτερο
      6. Ευαίσθητη κοιλιά

      Δεν υπάρχει αντιμετώπιση για την παγκρεατίτιδα, η θεραπεία στόχο έχει την υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών μέχρι την ύφεση της φλεγμονής. Αυτό προϋποθέτει εισαγωγή στο νοσοκομείο, χορήγηση ενδοφλεβίως υγρών, αντιβιοτικών, οξυγόνου, αναλγητικών, παρεντερικής διατροφής, κ.α. Συνήθως η κατάσταση ελέγχεται κι ο ασθενής εξέρχεται μετά παρέλευση 5-10 ημερών

    • Καρκίνος χοληδόχου κύστης
    • Σπάνια περιγράφεται ανάπτυξη καρκίνου στη χοληδόχο κύστη επί προγενέστερης χολολιθίασης. Τέσσερις στους πέντε ασθενείς με καρκίνο στη χοληδόχο κύστη, αναφέρουν ιστορικό χολολιθίασης. Το οικογενειακό ιστορικό και η παρουσία αυξημένων επιπέδων ασβεστίου στη χοληδόχο κύστη αποτελούν συχνά λόγοι προληπτικής αφαίρεσης της χοληδόχου κύστης.

    • Ειλεός από χολόλιθο
    • Μια άλλη σπάνια, αλλά σοβαρή επιπλοκή είναι η απόφραξη του αυλού του εντέρου από ευμεγέθη χολόλιθο.

      Σε πρώτη φάση, λόγω της έντονης φλεγμονής, προσκολλάται το έντερο στη χοληδόχο κύστη, διαβρώνεται το τοίχωμά του από τη φλεγμονώδη διήθηση κι έτσι δημιουργείται ένα κανάλι επικοινωνίας (συρίγγιο) μεταξύ τους, διά του οποίου διέρχονται οι λίθοι στον αυλό του εντέρου. Στη συνέχεια, ανάλογα με το μέγεθός τους, είτε αποβάλλονται με τα κόπρανα, είτε σφηνώνονται και προκαλούν απόφραξη, η οποία εκδηλώνεται με:

      1. κοιλιακό άλγος
      2. δυσκοιλιότητα
      3. εμέτους
      4. κοιλιακή διάταση
      5. κακουχία

      Η εντερική απόφραξη απαιτεί άμεση παρέμβαση. Σε αντίθετη περίπτωση υπάρχει κίνδυνος διάτρησης του εντέρου και πρόκλησης περιτονίτιδας. Όταν τεκμηριωθεί η απόφραξη από χολόλιθο, διανοίγεται το έντερο, αφαιρείται ο λίθος κι εν συνεχεία συρράπτεται το άνοιγμα.

    Προφύλαξη από χολολιθίαση

    Αν και υπάρχουν περιορισμένα στοιχεία διαθέσιμα από τη διεθνή βιβλιογραφία, φαίνεται ότι η κατάλληλη διατροφή και η απώλεια βάρους λειτουργούν αποτρεπτικά.

    Διατροφή
    Συνιστώνται τροφές φτωχές σε χοληστερόλη (λίπος), αφού αυτού του συστατικού το πλεόνασμα αποτελεί γενεσιουργό αίτιο.

    Έτσι αποφεύγονται:

    • τυριά
    • αυγά
    • λουκάνικα και ζωικά λίπη
    • βούτυρο
    • γλυκά: κέηκ, μπισκότα

    Αντίθετα συνιστάται δίαιτα πλούσια σε φρέσκα φρούτα, ίνες και λαχανικά, τουλάχιστον πέντε μερίδες ημερησίως. Έχει παρατηρηθεί, πως τακτική κατανάλωση ξηρών καρπών, κυρίως φυστικιών, μειώνει τον κίνδυνο δημιουργίας λίθων, όπως και η μικρή κατανάλωση αλκοόλ.

    Απώλεια βάρους
    Η παχυσαρκία, αυξάνοντας τα επίπεδα χοληστερόλης, αυξάνει και τον κίνδυνο χολολιθίασης. Απαραίτητη λοιπόν κρίνεται η σωστή, υγιεινή διατροφή για τον έλεγχο του σωματικού βάρους, όπως και η τακτική γυμναστική. Καλό βέβαια είναι να αποφεύγονται και οι ταχείες, χαμηλής θερμιδικής πρόσληψης, δίαιτες, οι οποίες διαταράσσουν τη βιοχημεία της χολής κι αυξάνουν τον κίνδυνο χολολιθίασης, αντίθετα συνιστάται προοδευτική, αργή μείωση του σωματικού βάρους.

    Μοιραστείτε τη Δημοσίευση

    Δείτε όλες τις Δημοσιεύσεις στην Κατηγορία: Χολολιθίαση

    Άρθρα – Εξελίξεις

    Άρθρα – Εξελίξεις 6

    Χειρουργικές Επεμβάσεις

    Επείγουσα Χειρουργική

    Ειλεός 1
    Περιτονίτιδα 2
    Αιμορραγία 1
    Designed by PrintALL.gr ™ • 2014  | 201 queries in 3.072 secs