Γενικά
Οι συμφύσεις είναι γέφυρες από ουλώδη ιστό, που αναπτύσσονται μεταξύ δύο ή περισσοτέρων ανατομικών δομών. Ειδικότερα στην κοιλιά αναπτύσσονται μετά από χειρουργικές επεμβάσεις ή ενδολοιλιακές φλεγμονές, π.χ. εκκολπωματίτιδα. Συνήθως οι συμφύσεις είναι ασυμπτωματικές, συχνά όμως αποτελούν αιτία εντερικής απόφραξης και χρονίου πόνου.

Η λαπαροτομία για τη διενέργεια συμφυσιόλυσης αποτελεί κατά κανόνα η πιο συχνή επιλογή, όμως κάθε χειρουργική επέμβαση προάγει τη δημιουργία νέων συμφύσεων, η οποία συνήθως απαιτεί νέα χειρουργική επέμβαση.

Η λαπαροσκοπική προσπέλαση για τη λύση των συμφύσεων αποτελεί στις μέρες μας πρώτη επιλογή κι αυτό γιατί παρέχει:

• λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο
• μειωμένο κίνδυνο ανάπτυξης μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης
• ταχύτερη ανάρρωση κι ανάκτηση της εντερικής λειτουργίας
• μειωμένο χρόνο νοσηλείας

Η μεγάλη της συμβολή όμως έγκειται στο γεγονός, ότι λιγοστεύει τον κίνδυνο, την έκταση και τη σοβαρότητα των ενδοκοιλιακών συμφύσεων και κατά συνέπεια την πιθανότητα υποτροπής των συμφύσεων και της εντερικής απόφραξης.

Ενδείξεις
Η επιλογή των ασθενών κρίνεται ουσιώδης για την επιτυχία της μεθόδου. Ιδανικοί υποψήφιοι κρίνονται:

• ασθενείς με τέλεια ή ατελή απόφραξη λεπτού εντέρου, η οποία δεν υφίεται με συντηρητικά μέτρα, χωρίς όμως σημεία περιτονίτιδας, διάτρησης ή ισχαιμίας
• ασθενείς με ιστορικό υποτροπιάζουσας, χρόνιας εντερικής απόφραξης τεκμηριωμένης απεικονιστικά, οι οποίοι χειρουργούνται σε φάση ύφεσης
• ασθενείς με χρόνιο πυελικό πόνο, που δεν οφείλεται σε άλλη αιτία

Αντενδείξεις

• οξεία διάτρηση και περιτονίτιδα, η οποία απαιτεί εκτομή εντέρου και χειρισμούς σε σοβαρά φλεγμαίνοντα όργανα
• εκτεταμένη κοιλιακή διάταση, που δεν επιτρέπει τη διασφάλιση επαρκούς χώρου εργασίας λαπαροσκοπικά
• αιμοδυναμική αστάθεια του ασθενούς
• σημαντική νοσηρότητα καρδιοαναπνευστικού, που κάνει μη ανεκτή την ανάπτυξη πνευμοπεριτοναίου
• μη επαρκώς εκπαιδευμένη χειρουργική ομάδα

Ενέργειες απαραίτητες προ και κατά τη διάρκεια του χειρουργείου

• ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με τα χέρια κολλημένα στον κορμό
• χορηγούνται αντιβιοτικά προεγχειρητικά
• τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας για συνεχή αναρρόφηση, ειδικά σε ασθενείς με εντερική απόφραξη, ο οποίος αποσυμφορεί τα έντερα και παρέχει χώρο εργασίας στο χειρουργό
• χορηγείται προεγχειρητικά ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους για προφύλαξη έναντι της φλεβικής θρόμβωσης
• τοποθετείται ουροκαθετήρας
• ο ασθενής σταθεροποιείται και δένεται στο χειρουργικό τραπέζι, ώστε να μην κινδυνεύει με πτώση κατά τις αλλαγές θέσεως και κλίσεως του τραπεζιού
• ο χειρουργός παίρνει θέση απέναντι από την πλευρά, που έχει την παθολογία
• λαπαροσκοπικά monitor τοποθετούνται και από τις δύο πλευρές του ασθενούς

Τεχνική
Η προσπάθεια εισόδου στην κοιλιά, που έχει χειρουργηθεί στο παρελθόν, πάντοτε θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα σχολαστική. Συνήθως προτιμάται μία θέση μακριά από προηγούμενες τομές-ουλές. Ασφαλώς επιλέγεται η ανοικτή μέθοδος εισαγωγής του πρώτου Trocar (κατά Hasson) και όχι η τυφλή προώθηση του εντός της κοιλίας. Τα υπόλοιπα Trocar εισάγονται υπό άμεση όραση, αφού πρώτα εξασφαλιστεί επαρκής χώρος μετά την εμφύσηση αέρα στην κοιλιά. Συνήθως χρησιμοποιούνται τρία Trocar εργασίας. Πάντοτε θα πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα, ώστε οι θέσεις τους να σχηματίζουν τρίγωνο, για ευχερέστερη χρήση τους από το χειρουργό.

Ακολουθεί η προσεκτική διατομή των συμφύσεων πάντοτε εις βάρος του κοιλιακού τοιχώματος, προφυλάσσοντας πρωτίστως τις εντερικές έλικες από τον κίνδυνο τραυματισμού τους από τα χειρουργικά εργαλεία. Αποφεύγουμε κατά το δυνατό τη χρήση διαθερμίας, ενώ ποτέ δε διστάζουμε επί αμφιβολιών να μετατρέψουμε το χειρουργείο από λαπαροσκοπικό σε ανοικτό.

Επιπλοκές
Η συχνότερη και όχι ασήμαντη επιπλοκή είναι ο τραυματισμός εντερικής έλικας. Αυτός δεν είναι καταστροφή εάν φυσικά διαπιστωθεί την ώρα του χειρουργείο, οπότε και μπορεί να αποκατασταθεί, χωρίς συνέπειες.

Άλλες διεγχειρητικές επιπλοκές, σπανιότερες, αποτελούν η αιμορραγία κι ο τραυματισμός ευγενών οργάνων, τα οποία εμπλέκονται στο χειρουργικό πεδίο, όπως είναι η χοληδόχος κύστη, ο σπλήνας, η ουροδόχος κύστης, κ.α.

Μακροπρόθεσμες επιπλοκές αποτελούν οι κήλες στα σημεία εισόδου των Trocar και η υποτροπή των συμφύσεων και της εντερικής απόφραξης σπανιότερα.